 Comparateur mutuelles – devis mutuelle et complémentaire santé |
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Lexiques mutuelle
Adhésion 
Dans le cadre d’un contrat d’assurance souscrit par un groupe (contrat d’assurance collective ou contrat groupe ouvert), l’adhésion est la démarche par laquelle le membre du groupe (salarié d’une entreprise, membre d’une association) demande à bénéficier du contrat d’assurance. Dans le cadre d’un contrat d’assurance groupe ouvert, l’adhésion est une démarche individuelle et facultative ; dans le cadre d’un contrat d’assurance collective, à l’inverse, l’adhésion peut être rendue obligatoire. NB: On ne parle pas d’adhésion en assurance individuelle mais plutôt de prise d’assurance ou de conclusion d’un contrat (l’assuré est alors preneur d’assurance). Aléa Evénement dont la réalisation ou la date de réalisation est incertaine. L’objet d’une assurance est de garantir la réalisation d’une prestation en cas de réalisation d’un aléa. Assurance de frais médicaux ou assurance santé Garantie d’une prise en charge des frais liés à la réalisation d’un aléa qui est la maladie, c’est-à -dire une altération de la santé y compris à la suite d’un accident. Assuré social Notion propre à la Sécurité sociale. Personne versant des cotisations à la Sécurité sociale et bénéficiant, avec ses ayants droits des prestations de la Sécurité sociale. L’Assuré social est notamment identifié par son numéro d’immatriculation. Base de remboursement Est appelée base de remboursement, le prix sur lequel se base la Sécurité Sociale pour effectuer le remboursement d’un acte. Exemple : Consultation dont le tarif de convention est de 17,53 Bulletin d’adhésion Document papier ou support électronique par lequel l’individu effectue sa demande d’adhésion (cas d’un contrat collectif ou groupe ouvert) ou sa demande de prise d’assurance (cas d’un contrat individuel). Certificat de radiation Attestation de fin de contrat délivrée par la Mutuelle ou l’assureur précédent (sur simple demande écrite) Cotisation Somme à verser pour bénéficier d’une assurance. Les cotisations sont calculées pour pouvoir faire face au coût des sinistres survenus dans l’année et à tous les frais (d’acquisition, de gestion, d’encaissement) exposés par l’organisme assureur. Date d’échéance d’un contrat Date à laquelle le contrat prend fin ou peut être renouvelé. Date d’effet de l’assurance / du contrat Date de commencement de l’assurance / du contrat. Cette date peut être différente de la date de signature du contrat. Délai de carence Période séparant la date de commencement de l’adhésion ou de la prise d’assurance de la date de prise d’effet des (ou de certaines) garanties. Feuille de soins Document papier ou support électronique (feuille de soins électronique, FSE) prouvant l’accomplissement d’un acte médical et de sa facturation. Forfait journalier  Montant forfaitaire par journée d’hospitalisation réglé par toute personne hospitalisée en établissement hospitalier. Ce forfait n’est pas pris en charge par la Sécurité sociale. Il est actuellement de 10,6 euros. Frais réels (en assurance santé) Frais médicaux réellement engagés par l’assuré. Hospitalisation Séjour d’au moins 24 heures dans un établissement hospitalier. Indemnités journalières (I.J) Indemnité forfaitaire par jour versée par l’organisme assureur lorsque l’assuré est en arrêt de travail pour incapacité temporaire de travail et cesse de percevoir tout ou partie de son salaire. L’assurance maladie verse au titre des indemnités journalières maladie une fraction du gain journalier de base. Le gain journalier est calculé sur la base du salaire brut limité au plafond de Sécurité sociale et en fonction de la périodicité de la paie. Le versement de l’indemnité journalière est subordonné à l’ouverture des droits aux prestations de l’assurance maladie de la Sécurité sociale et à l’expiration d’une période de franchise variable selon les conditions contractuelles. Le délai de franchise retenu par l’assurance maladie est inexistant en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle ; il est de trois jours dans tous les autres cas. L’indemnité cesse d’être due lorsque l’arrêt de travail prend fin, lorsqu’il n’est plus médicalement justifié ou lorsque l’état de santé de l’assuré lui permet de reprendre son travail (même si la reprise n’est pas effective). La durée maximale de la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans. Noémie Norme Ouverte d’Echange pour la Maladie avec les Intervenants. NOEMIE est la norme d’échange de données informatiques utilisée par ASSURNET, système de télétransmission des informations entre les Caisses Primaires d’Assurance Maladie et les organismes complémentaires des assurés. Les informations transmises concernent les remboursements versés (montant, date, acte), les mises à jours des bénéficiaires, les anomalies. Organisme conventionné Mutuelle ayant conclu une convention avec la Caisse Maladie Régionale de l’AMPI pour la gestion de l’assurance maladie des Professions Indépendantes. La SMIP fait partie de ces organismes conventionnés, pour la région Poitou-Charentes. A ce titre, elle assure la gestion du régime obligatoire des artisans et commerçants. Plafond de la Sécurité sociale Montant déterminé chaque année par la Sécurité sociale et servant à calculer le montant maximal de certaines prestations versées par cet organisme. Valeur du plafond annuel en 2002 : 28 224 € Exemple : Le montant maximal de l’indemnité journalière est égal à 1/720ème du plafond annuel de la Sécurité sociale en vigueur le jour de l’arrêt de travail. Lorsque les montants de remboursement de la Sécurité sociale sont particulièrement faibles, les assureurs santé préfèrent souvent exprimer les montants de remboursement de leurs garanties en pourcentage du plafond mensuel. PMSS (mensuel) PASS (annuel) Exemple : c’est le cas notamment en optique pour le remboursement des verres et de la monture. Préavis Délai que doit observer le signataire qui désire résilier le contrat entre le moment de l’avertissement et la date d’effet de la résiliation. Prise en charge Engagement de l’organisme (assureur, assurance maladie) à payer au bénéficiaire du contrat tout ou partie du coût de la réalisation du risque assuré par le contrat. La prise en charge peut être indemnitaire ou forfaitaire. La prise en charge peut être effectuée en amont (avant que l’assuré n’avance les frais) ou en aval (il s’agit alors d’un remboursement). Régime d’Assurance Maladie ou Régime obligatoire Régime légal français de couverture sociale auquel est obligatoirement affilié le bénéficiaire. Ensemble des règles de prise en charge de la Sécurité sociale au titre de l’assurance maladie. On distingue quatre régimes principaux correspondant à quatre catégories différentes d’assurés sociaux : - le régime général qui est destiné à tous les salariés des secteurs public et privé, aux bénéficiaires de la CMU, aux praticiens conventionnés, aux artistes peintres, aux chômeurs, aux handicapés, etc. ; - le régime des travailleurs non salariés non agricoles (TNS) qui est destiné aux personnes des professions artisanales, industrielles, commerçantes, libérales ; - le régime d’Alsace Moselle qui remplace le régime général dans les départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle ; - le régime agricole qui est destiné aux salariés agricoles et exploitants. Sécurité sociale Organisme national régi par le gouvernement et chargé d’offrir à tous les citoyens et à leurs ayants droit des garanties minimales de prise en charge des frais médicaux. Tarif d’autorité Tarif de Responsabilité applicable aux actes réalisés par des professionnels de santé ou établissements non conventionnés. Le tarif d’autorité est très nettement inférieur au Tarif de convention. Tarif de convention Trif de Responsabilité applicable aux actes réalisés par des professionnels de santé ou établissements conventionnés. Tarif de responsabilité Tarif des actes médicaux à partir duquel est calculé le montant remboursé par la Sécurité sociale. C’est donc le montant maximum que (la Sécurité sociale) est prête à payer pour le remboursement d’un acte qu’elle reconnaît (dans le cas d’une prise en charge à 100%). La Sécurité sociale n’en rembourse en règle générale qu’une fraction, la fraction non remboursée étant le ticket modérateur. Seuls les actes appartenant à la NGAP disposent d’un tarif de responsabilité. Ce tarif est le produit du coefficient et de la valeur de la lettre clé associés à l’acte. Le tarif de responsabilité ne correspond pas toujours aux prix réellement pratiqués par les professionnels de santé. Télétransmission La télétransmission est un système de transmission directe des données informatiques entre le régime d’obligation et la mutuelle. Ce système évite aux adhérents d’envoyer leurs décomptes à la SMIP. Ainsi, les remboursements sont plus rapides. Ticket modérateur C’est ce qui reste à la charge de l'assuré social. C'est donc l'écart entre le tarif de convention et le montant remboursé par la Sécurité Sociale. C'est ce qui n'a pas été remboursé par la Sécurité Sociale et qui peut faire l'objet d'un remboursement complémentaire grâce à une complémentaire maladie (une "mutuelle"). Tiers payant L'assuré(e) n'a pas à faire l'avance des frais. La caisse règle directement au "tiers" les prestations dues. TNS (Travailleur Non Salarié) TNS (ou Professionnel Indépendant), ces termes recouvrent l’ensemble des artisans, commerçants et professions libérales Carte Vitale Carte à microprocesseur, dite « carte à puce », de la taille d’une carte bancaire et pouvant contenir environ 8 pages de texte. Gratuite, elle remplace la traditionnelle carte « en papier » de l’assuré social. Elle permet au Professionnel de Santé de prendre en compte immédiatement les droits de l’assuré et de créer une Feuille de Soins Electronique lors d’une consultation par exemple. La Carte Vitale est le principal outil du nouveau système de remboursement des soins de santé mis en place à partir de 1998, sur l’initiative de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie. Cette carte à puce, qui a pour finalité de remplacer la traditionnelle carte papier de l’assuré social, contient comme cette dernière, toutes les données administratives relatives à l’assuré social et à ses ayants droit. Présentée au Professionnel de santé (médecins, pharmaciens,…). La Carte Vitale permet à ce dernier de prendre en compte immédiatement les droits de l’assuré et de créer une feuille de soins électronique. Cette feuille de soins est ensuite transmise à la Caisse d’Assurance Maladie. Les remboursements des soins sont donc plus sûrs et plus rapides. N’hésitez pas à prendre contact avec l’un de nos conseillers en mutuelle qui se mettra à votre disposition pour vous fournir toutes les informations que vous souhaitez avoir et vous conseillera sur les garanties les mieux adaptées à vos attentes au : |
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LEXIQUE MUTUELLE
